【诊断】 【治疗办法】 【发病机理】 【病理变化】 【流行病学】 【临床表现】 【并发症】 【帮助查抄】 【预后】
【概述】
肾病综合症（nephrotic syndrome,NS）是一种常见的儿科肾脏疾病，是因为多种病因造成紧小球基底膜通透性增高，年夜量蛋白从尿中迷失的临床综合征。
紧张特点是年夜量蛋白尿、低白蛋白血症、紧张水肿和高胆固醇血症。
根据其临床表现分为纯真性肾病、肾炎性肾病和先天性肾病三种类别。
在5岁以下小儿，肾病综合征的病理型别多为渺小病变型，而年长儿的病理类别以非渺小病变型（包括系膜增生性肾炎、局灶节段性硬化等）居多。
【诊断】
诊断肾病综合征紧张根据临床表现，凡有年夜量蛋白尿（24h尿蛋白定量＞0.1g/kg，或＞3.5g/kg）、高度水肿、高胆固醇血症（＞5.7mmol/L,＞220mg%）、低白蛋白血症（＜30g/L,＜3Gg%）均可诊为肾病综合征。
典范病例血清蛋白电泳多提醒α2↑↑，而γ↓。
部分病儿可有低补体血症，镜下或肉眼血尿、氮质血症或高血压，学龄前儿童＞1610.6kPa(120/80mmHg)，学龄＞17.3/12kPa(130/90mmHg)，属肾炎性肾病。
对激素耐药（足量激素8周无效或有部分效应）、频频复发或反复（关年≥2次，1年≥3次者）及激素依靠的肾病，称为难治性肾病。
难治性肾病是肾活检指征之一，可明了其病理分型、肾脏病变紧张程度以教导治疗。
有高凝状况的患儿凝血酶原时候收缩，血浆纤维蛋白原程度升高，血小板计数高于平常。
激素治疗进程中，如实然呈现腰痛伴血尿、血压升高、水肿加重或肾功恶化，提醒肾静脉血栓形成。
别的，对原发病的分析有助治疗。
此中年夜量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备前提。
【治疗办法】
采取以肾上腺皮质激素为主的中西医综合治疗。
治疗包括把握水肿、维持水电解质均衡、供给适量的营养、预防和把握陪伴传染、精确利用肾上腺皮质激素。
反复爆发或对激素耐药者互助应用免疫抑制药。
中药如今以健脾补肾、互助把握西药副效用为紧张治则。
1.平常治疗
(1)歇息和糊口生涯轨制：
除高度水肿、并发传染者外，平常不需绝对卧床。
病情缓解后活动量渐渐增加。
缓解3～6月后可渐渐参加进修，但宜禁止过劳。
(2)饮食：
低盐食。
水肿紧张和血压高得忌盐。
高度水肿和/或少尿患儿应得当限制水量，但年夜量利尿或腹泻、呕吐失盐时，须得当补充盐和水分。
2.对症治疗 平常应用激素后7～14天内年夜都患儿入手下手利尿消肿，故可不消利尿剂；但高度水肿、归并皮肤传染、高血压、激素不灵活者常需用利尿剂。
3.肾上腺皮质激素（下称激素）治疗 庆用激素尽管有某些副效用、且尚未办理复发题目，但临床实践表明激素还是如今能诱导蛋白悄消失的有效药物，并作为肾病治疗的首选药。
其效用机制尚未讲述，年夜略与：
①免疫抑制效用；②改进肾小球 滤过膜的扫数性，裁减尿蛋白滤出；③利尿效用（经过议定对肾小球滤过率及肾小管的感化）有关。
用药原则为；①药物的选择以生物半衰期12～36小时的中效制剂为宜，如沷尼松，除能较快诱导缓解外，也适用于竡时的隔日疗法。
②入手下手治疗时应足量，分次服用，心快诱导尿蛋白阴转；③尿蛋白阴转后的维持治疗阶段以隔日晨顿服为宜。
因肾上腺分泌皮质醇呈晨高夜低的日夜波动规律，隔日晨顿吃法视丘-垂体-肾上腺轴（HIP）的抑制效用是最小；④维持治疗不宜过短，应待病情巩固再停药，以裁减复发，且尿蛋白呈现反复时也易使之缓解。
(1)初治方案：
有两类：
①中长程疗法：
国内较多采取。
沷尼松每日2mg/dk（总量不超出60mg），分3次口服。
若4周内尿蛋白转阴，则转阴后起码巩固2周入手下手减量，改为隔阴，则转阴后起码巩固2周入手下手减量，改为隔阴日2mg/kg晨顿服，继用4周，今后每2～4周减2.5～5mg，直至停药，疗程6个月（中程疗法）。
若治疗4周内尿蛋白未阴转，可继服至转阴后2周，平常用药8周，最长不超出12周，然后改隔日2mg/kg，继用4周，减量方法同上，疗程9～12个月（长程疗法）。
②短程治疗：
欧美等国多采取此法，入手下手时每日60mg/m2（总量不超出60～80mg），分次服用，疗程4周，然后隔日40mg/m2，再服4周停用。
比年也有应用12周或再略长的偏向。
(2)复发病例：
处长隔日服药的时候，即赐与中长程治疗。
复发2次以上可思虑加用免疫抑制剂。
(3)对激素依靠病例：
须参考用药及反复的病史，摸索能维持缓解的隔日剂量，长期维持，起码半年，今后再试减量。
平常觉得沷尼松隔日1.4mg/kg，无激素霉副效用。
也呆加用免疫抑制剂。
(4)对激素耐药者：
处长隔日用药时候和/或加用免疫抑制剂，可使部分病例到达缓解或部分缓解，并年夜略延缓肾效用减退的进程。
此类多属非渺小病变型，故最好行肾穿查抄，以明了其病理类别，决议治疗方案。
呈现激素耐药时还应注意有无其他身分感化。
比方是否存在并发传染、肾小管间质变化、肾静脉血栓形成；或同时并用了感化激素疗效的药物如苯妥英钠或利福划一。
(5)甲基强的松龙静脉进攻治疗：
年夜剂量静脉给药具有更强有力的免疫抑制和抗炎效用，能较快诱导尿蛋白阴转。
本法虽可用于初治者，但我国多用于难治性肾病，即用于激素耐药或需较年夜剂量维持、且激素副效用明显者。
剂量为15～30mg/kg(总量不多于100mg)，以5～10%葡萄糖100～200ml稀释后静滴1～2时。
每日或隔日1次，3次为1疗程，必要时1周后反复。
进攻后48时，继以激素隔日口服。
其副效用为静滴中偶有面红震颤、恶心、味觉变化，还可致一过性高凝状况及高血压、心律混乱、消化道溃疡出血。
(6)激素治疗的疗效查看：
1）近期疗效：
患儿对激素是否灵活与其类别有关。
据我国临床分型资料，纯真性病例78.9%呈完全效应；而肾炎型者为34.3%。
在病理构造类别方面，据国际小儿肾脏病探讨组（ISKDC）报告，471例小儿原发肾病综合征呈现激素效应者368例（78.1%）。
此中呈现激素效应的病例，渺小病变者93.1%、局灶节段硬化29.7%、系膜增生者55.6%、膜增殖肾炎者仅6.9%。
北京医科年夜学一院儿科治疗123例，8周时激素效应者96例（78%），与ISKDC的结果同等。
2）远期疗效：
对激素治疗灵活却易复发是一常见现象。
国外报道仅23%的病例于初治缓解后不再复发。
初治时的疗程在一实情上程度上似与复发有关。
国外报道经4周、8周、12周疗程治疗后，于12个月内的复发率别离为81%、61%和36%。
北京医科年夜学一院儿科对经中长程治疗的80例呈激素效应者进行2年随访在6个月时未复发者32例（40%）、非勤复发者38例（47.5%）、勤复发者19例（23.7%）。
复发病例中80%产生于2年内，有些患儿在缓解多年后仍可复发。
初治半年内如多次复发或反复可展望其为勤复发病例。
勤复发病例病情长期处于活动状况，乃起码数呈现差别程度的肾效用不全；又因为长期连续利用激素，常呈现激素副效用。
勤复发病例中20%病程可长达10～15年以上，但其活动性呈随病程而渐渐减弱的趋势。
平常对激素灵活者，虽经多次复发其灵活性仍巩固，少数可由对激素灵活转为对激素耐药。
复发病例可延长间歇治疗的疗程至1～数年，复发1～2次以上者可加用免疫抑剂。
如前述耐药者多为非渺小病变，比年用长疗程隔日顿吃法治疗膜增殖肾炎、膜性肾病、局灶节段性硬化和耐药的渺小病变患儿，赐与沷尼松1.5～2.0mg/kg隔日晨顿服，疗程1/2～3年，渐减至0.5～1.0mg/kg隔日晨顿服，连续3～5年，病情也可有差别程度好转，到达缓解或部分缓解且保存肾效用精良。
(7)激素治疗的副效用和并发症：
有两类。
1)是由长期超心理剂量报用激素对机体的感化：
如脂肪代谢混乱，表现为肥胖、体脂漫衍反常、库兴貌；因蛋白质分化代谢加强呈现氮负均衡、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良；糖代谢混乱可引起高血糖和糖尿；因水电解质混乱，产生水钠潴留、高血压；钙磷代谢混乱产生高尿钙、及骨质疏落。
胃肠道可产生消化性溃疡，乃至穿孔。
神经精神方面有欣快感、奋发、失眠、紧张时产生精神病、癫痫爆发。
因为抑制抗体形成易产生传染或隐性传染灶（如结核病）的活动和播散。
长期用药还可产生白内障、股骨头无菌坏死。
小儿于生长期中其生长尤其是身高可受感化。
2)另一类是激素引起的急性肾上腺皮质效用不全和戒断综合征：
年夜量外源性皮质激素反馈抑制视丘-垂体-肾上腺系统，使肾上腺皮质分泌裁减、效用减退、乃至腺体萎缩。
如忽然停药或遇传染、手术等应激状况，肾上腺皮质分泌乃相对或绝对不敷，即可呈现急性肾上腺皮质效用不全症状，表现为恶心、哎呀、腹痛、休克前期乃至休克。
4.免疫抑制剂治疗 适应证为：
难治性肾病和/或激素副效用紧张者，可加用或换用免疫抑制剂。
(1)环磷酰胺：
可裁减复发延长缓解期；激素部分灵活者加用后可诱导至完全缓解；激素耐药者应用后偶然能改进患儿对激素的效应。
剂量为2～2.5mg/(kg·d)，疗程8～12周，总剂量200～250mg/kg，1年禁忌反复应用。
副效用：
近期可有胃肠道反响、肝效用侵害、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎和对细菌病毒的易感性增高。
远期对性腺的感化比年受到珍视，芳华期或芳华前期男孩应用此药后可感化睾丸生精效用，引起不育症。
性腺毁伤和用药剂量相干，故应用时应掌握适应证及剂量。
(2)苯丁酸氮芥：
能裁减激素灵活者的复发。
常用量每日 0.2mg/kg，疗程6～8周，总剂量不超出10mg/kg。
副效用与环磷酰胺相似，对性腺也有必定的毁伤，另有报告产生白血病及实体瘤者。
(3)盐酸氮芥：
隔日急剧静点或迟钝静脉推注：
10～20次为一疗程。
小剂量入手下手，第1次用1～2mg，后可渐增，直至0.1mg/kg。
副效用为胃肠道症状，可于用药前先给平静剂以预防，别的部分可致静脉炎，是以应选用较粗年夜静脉给药。
(4)环孢毒素A：
本药能特异抑制帮助T细胞和细胞毒T细胞的活化和增殖，不感化B细胞和粒细胞。
剂量每日6～8mg/kg，常需监测血浓度以调整剂量。
疗程8周。
其对付肾病综合征的疗效可概括综合为激素效应者，本剂也多有效，对此类患者当激素毒副效用年夜时，可换用本药，但停药仍有年夜略复发，再用仍有效；对激素耐药者，如尽早应用，部分病例可缓解。
其毒副效用中以肾毒性效用最明显。
急性肾毒性效用表现为肾前性氮质血症，平常为可逆性变化，与剂量相干。
慢性肾毒性效用时则有肾构造布局的变化，表现为间质和小管病变。
临床上有高血压、高尿酸血症、钠潴留、高血钾、肌酐清除率下降。
降肾毒性外还可致多毛、牙龈增生及低血镁等。
(5)雷公藤多甙：
为卫茅科植物雷公藤根部提取物，有免疫抑制效用。
剂量每日1mg/kg，最年夜每日30mg分3次服。
疗程3个月。
副效用为白细胞裁减、胃肠道反响、皮肤色素冷静，也年夜略感化性腺效用（女性表现为月经混乱、闭经，男性精子活力或数量减低）。
5.其他治疗
(1)抗凝剂的应用：
肾病综合征时常呈高凝状况，故比年有人主张应加用抗凝或抗血小板集合剂，如肝素、潘生丁、活血化瘀中药丹参等。
(2)左旋咪唑：
是免疫调理剂。
平常用于激素的帮助治疗，特别是常伴传染的勤复发或激素依靠病例。
剂量为2.5mg/kg，隔日用药。
用后可裁减并发的呼吸道传染，并使激素依靠者的激素用量裁减。
(3)巯甲丙脯酸：
为血管紧急素Ⅱ转换酶抑制剂，比年有人觉得可改进肾小球血液动力学状况而使尿蛋白排挤裁减，可用于激素帮助治疗，尤伴高血压者。
6.中医药治疗 除经过议定辩证治疗水肿外，并可治疗激素、免疫抑制剂引起的副效用。
水肿、尿少可用车前草、款项草、萹蓄、玉米须。
有血瘀症状者加用丹参、川芎、当归、益母草、泽兰叶。
对脾气不敷肾虚不固者赐与健脾固肾如黄芪、党参、茯苓、白术、山药、补骨脂、仙灵脾、莬丝子、枸杞子。
激素诱导进程中如有舌质红、脉脉弦、面红奋发赐与滋阴降炎药，根本方为知母、无参、生地、丹皮、泽泻、生甘草、黄柏、龙胆草。
激素减量进程中如现出气虚、肾虚则加益气补肾药，根本方为黄芪、炙甘草、莬丝子、五味子，阳虚加补骨脂、仙灵脾，阴虚加女贞子、旱莲草，另服六味地黄丸。
用免疫抑制剂进程中血白细胞计数下降，可给益气补血药，如黄精、当归、鸡血藤、益母草、仙鹤草等。
【发病机理】
尚未讲述。
渺小病变年夜略与T细胞免疫效用混乱有关。
膜性肾病和膜性增殖性肾炎年夜略与免疫复合物形成有关。
【病理变化】
小儿原发性肾病综合征可呈多种病理类别的变化，但以病变占年夜年夜都，各种变化所占比率报道不一，可因患者年龄、患者来历（即属非选择病例或诊治坚苦的转诊病例）、及肾穿刺指征等身分而异（表1，2）。
表1 差别年龄肾病综合征的病理类别（%）
小儿 成人 渺小病变 76 20 膜性肾病 7 40 局灶节段硬化 8 15 系膜增殖 4 7 淀粉样病 0 10 其他 5 8表2 差别来历肾病综合征患儿的病理类别（%）
非选择病例(521例) 转诊病例(512例) 渺小病变 76.4 41.0 膜性肾病 6.9 17.0 局灶节段硬化 7.5 16.0 系膜增殖 2.3 12.0 淀粉样病 1.5 9.0 其他 5.4 5.0由上看出小儿与成人差别，小儿以渺小病变为主。
别的病人来历差别其结果亦异。
在非选择病例中以渺小病变为主（76.4%），但转诊病例中因为多系皮质激素耐药或多次反复的难治病例，故渺小病变所占比重下降，而非渺小病变者增多。
据我国儿科材料，以系膜增殖常见。
如我国上海医科年夜学儿科病院报告小儿肾病综合征72例能活检结果，系膜增殖病变最常见（31.9%）、其次为渺小病变（26.3%）。
其他各地报道也年夜略相似。
【流行病学】
病因不明的肾小球疾病引起的肾病综合征。
据报道美国16岁以下小儿的年产生率为2～2.3/10万，累积产生率为16/10万。
根据我国对1982年20省市105所病院泌尿内科6947例入院病儿的统计，本征1462例，占21%，此中病程1年内的初发者占58.9%，北京市儿童病院对1956～1985年间入院病儿的分析也提醒，因本病而入院的病人数有逐年增加的趋势。
【临床表现】
发病年龄和性别，以学龄前为发病高峰。
纯真性发病年龄偏小，紧腅性偏长。
男比妇女多，男：
女约为1.5～3.7∶1。
水肿是最常见的临床表现。
常最早为家长所发觉。
始自眼睑、颜面，渐及四肢满身。
水肿为可凹性，尚可呈现浆膜腔积液如胸水、腹水，男孩常有明显阴囊水肿。
体重可增30%～50%。
紧张水肿患儿于年夜腿和上臂内侧及腹壁皮肤可见皮肤白纹或紫纹。
水肿紧张程度凡是与预后无关。
水肿的同时常有尿量裁减。
除水肿外，患儿可因长期蛋白质迷失呈现蛋白质营养不良，表现为面色惨白、皮肤干枯、毛发凋谢萎黄、指趾甲呈现白色横纹、耳壳及鼻软骨薄弱。
患儿精神萎靡、倦怠无力、食欲减退，偶然腹泻，年夜略与肠粘膜水肿和或伴传染有关。
病期久或反复爆发作者发育进步。
肾炎性患儿可有血压增高和血尿。
【并发症】
1.传染 是最常见的并发症及引起死亡的紧张因为；据1984年国际小儿肾脏病探讨构造（ISKDC）统计，直接或间接因传染死亡者占肾病患儿死亡的70%。
传染也常是病情反复和/或加重的诱因和先导，并可感化激素的疗效。
本征易产生传染的因为有：
①体液免疫效用低下（免疫球蛋白自尿中迷失、合成裁减、分化代谢增加）；②常伴有细胞免疫效用和补体系统效用不敷；③蛋白质营养不良、水肿致部分轮回障碍；④常用时应用皮质激素、免疫抑制剂。
细菌性传染中既往以肺炎球菌传染为主，比年杆菌所致传染亦见增加（如年夜肠杆菌）。
常见的有呼吸传染、泌尿道传染、皮肤类丹毒及原发性腹膜炎。
平常不主张预防性投用抗生素，因结果不靠得住，又易引起耐药菌株增殖和菌群失调；但一旦产生传染应及时自动治疗。
患儿对病毒传染亦较灵活，尤其在接纳皮质激素和免疫抑制剂的进程中，并发水痘、麻疹、带状疱疹时病情每每较平常患儿为重；对有兵戈史者，激素和免疫抑制剂可临时减量，并赐与-γ球蛋白打针。
传染麻疹后有临时导致肾病缓解的个别报道。
2.高凝状况及血栓栓塞归并症 肾病时体内凝血和纤溶系统可有如下变化：
①纤维蛋白原增高；②血浆中第Ⅴ、Ⅷ凝血因子增加；③抗凝血酶Ⅲ下降；④血浆纤溶酶原的活性下降；⑤血小反数量可增加，其粘附性和集合力增高。
其结果可导致高凝状况，并可产生血栓栓塞归并症，此中以肾静脉血栓形成最为临床珍视。
急性者表现为蓦地爆发的肉眼血尿和腹痛，查抄有脊肋角压痛和肾区肿块，双侧者有急性肾效用减退。
慢性的肾静脉血栓形成临床症状不明显，常仅为水肿加重、蛋白尿不缓解。
X线查抄患肾增年夜、输尿管切迹。
B超偶然能检出，必要时肾静脉造影以确诊。
除肾静脉外，其他部位的静脉或动脉也可产生此类归并症，如股静脉、股动脉、肺动脉、肠系膜动脉、冠状动脉和颅内动脉等，并引起响应症状。
临床被骗静脉取血时发觉血液易凝，则应思虑高凝的年夜略，最轻巧的是测定纤维蛋白原和血小板计数以初筛，有前提再测其他指标。
3.钙及维生素D代谢混乱 肾病时血中维生素D联合蛋白（VDBP，分子量59000）由尿中迷失，体内维生素D不敷，感化肠钙吸取，并反馈导致甲状旁腺效用亢进。
临床表现为低钙血症、轮回中维生素D不敷、骨钙化不良。
这些变化在生长期的小儿尤为凸起。
4.低血容量 因血浆白蛋白低下、血浆胶体渗入渗出压低落，本征常有血容量不敷，加以部分患儿长期不得当忌盐，当有较急剧的体液迷失（如吐、泻、年夜剂量利尿应用、年夜量放腹水等）时即可呈现程度不等的血容量不敷的症状，如体位性低血症、肾前性氮质血症、乃至呈现休克。
5.急性肾效用减退 本征急起时临时性轻度氮质血症并不罕见。
病程中偶可产生急性肾效用减退。
其原因于：
①低血容量、不恰本地年夜量坏死。
②紧张的肾间质水肿，肾小管为蛋白管型堵塞乃至肾小囊及近曲小管内静水压力增高而肾小球滤过裁减。
③药物引起的肾小管间质病变。
④并发双侧肾静血栓形成。
6.肾小管效用障碍 可表现为糖尿、氨基酸尿、尿中失钾失磷、浓缩效用不敷等。
7.动脉粥样硬化 连续高血脂患儿偶可产生。
累及冠状动脉时可有胸闷、心绞痛、心电图变化，乃至猝死。
8.患儿偶可产生头痛、抽搐、目力障碍等神经系统症状，年夜略系由高血压脑病、脑水肿、稀释性低钠血症、低钙血症、低镁血症等多种因为引起。
【帮助查抄】
1.尿老例 尿蛋白明显增多，定性≥(+++),24小时尿蛋白定量≥0.1g/kg。
尿沉渣镜检可见透明管型及少数颗粒管型。
肾炎性患儿还可见红细胞，且易见到肾上皮细胞及细胞管型。
尿蛋白裁减或消失是病情好转的标记。
2.血浆蛋白 血浆总蛋白低于平常，白蛋白下降更明显，常＜25～30g/L，偶然低于10g/L，并有白蛋白、球蛋白比例代倒置。
球蛋白中α2、β-球蛋白和纤维蛋白原增高，γ-球蛋白下降。
IgG和IgA程度低落，IgE和IgM偶然升高。
血沉增快。
3.血清胆固醇 多明显增高，其他脂类如三酸甘油脂、磷脂等也可增高。
因为脂类增高血清可呈乳白色。
【预后】
半个世纪来有效抗菌药物、肾上腺皮质激素和免疫抑制接踵问世，小儿肾病综合征的预后转归有了明显好转。
5年病死率由无抗菌药物年代的60%～70%下降 到沷尼松应用年代的10%摆布，免疫抑制药应用后病死率又进一步下降，尤其是渺小病变型。
应指出本征预后转归和其病理类别密切相干。
根据Habib等（1971）1～18年追踪查当作长成慢性肾衰或死亡的病例渺小病变占7%、局灶节段硬化占38%、膜性肾病及膜增殖性肾炎别离占8%及41.5%。
